Diagnostiske Røntgenbilleder

Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
Postboks 1881
2300 København S

Vedr.: Nødvendigheden af diagnostiske profilrøntgenbilleder i forbindelse med ortodontisk behandling.

Med baggrund i Sundhedsstyrelsens henvendelse af 17. august 2004 vedrørende evt. retningslinjer for optagelse af røntgenbilleder inden en ortodontisk behandling påbegyndes, er undertegnede anmodet om at besvare følgende spørgsmål:

1. Skal der altid tages røntgenbilleder inden ortodontisk behandling?

Samt, hvis svaret på første spørgsmål er nej:

2. Ved hvilke ortodontiske behandlingsformer må røntgenbilleder anses for at være ubetinget nødvendige?
3. Ved hvilke ortodontiske behandlinger er den kliniske diagnose tilstrækkelig?

Røntgenundersøgelse har i mange årtier sammen med den kliniske undersøgelse, studiemodeller og patientfoto dannet grundlag for den diagnostik og behandlingsplanlægning, der altid bør gennemføres inden påbegyndelse af en ortodontisk behandling. Herudover indgår røntgenbilleder ligeledes ofte i den behandlingsevaluering, der foretages såvel under som efter en ortodontisk behandling.

I lærebøger om ortodonti^{1, 2} angives, at røntgenundersøgelser er essentielle for den ortodontiske diagnostik, idet det dog samtidig anføres, at da de fleste patienter er børn og unge, bør denne undersøgelsesform gennemføres på en sådan måde, at der opnås maksimal information med et minimum af røntgenstråling².

Overordnet set anvendes to hovedtyper af røntgenundersøgelser til ortodontisk diagnostik. Den ene type er røntgenbilleder, der tages med det formål at skaffe oplysning om tændernes status og forholdene i det omgivende væv. Formålet med den anden hovedtype er at få kendskab til tandstillingsfejlenes relation til de kranio-faciale strukturer.

Til det første formål anvendes primært ortopantomografiske optagelser (OTP) samt evt. intraorale optagelser. Specielt ortopantomografiske optagelser er indenfor ortodontien blevet meget anvendte, da denne billedtype indeholder god information om såvel tandstatus som tilstanden i parodontium, kæbeknogle og kæbeled. Til det andet formål anvendes cefalometriske optagelser af kraniet, oftest i form af profilrøntgen, da denne billedtype ud over at give oplysninger om de kranio-faciale relationer også kan give informationer med hensyn til ansigtsvækst samt diverse behandlingsmuligheder/-begrænsninger. Mere specielle røntgenundersøgelser i form af frontale cefalogrammer samt kæbeledsrøntgen kan endvidere finde anvendelse, specielt ved mistanke om skelettale asymmetrier eller kæbeledsproblemer. Herudover kan håndrøntgenoptagelser anvendes som et supplement til vurdering af vækstmæssige forhold.

I § 53 i "Bekendtgørelse om større dentalrøntgenanlæg"³ anføres: "Enhver røntgenundersøgelse i forbindelse med diagnosticering og behandling af en sygdom skal være berettiget, idet både tilstanden hos den person der røntgenundersøges og det forventede resultat af undersøgelsen skal indgå i vurderingen af berettigelsen". Dette medfører, at røntgenundersøgelser kun bør iværksættes udfra individuelle overvejelser vedrørende den konkrete patient, og ikke foretages som led i en rutinemæssig procedure i forbindelse med opstart af en ortodontisk behandling.

I faglitteraturen findes en del publicerede artikler vedrørende anvendelsen af røntgenundersøgelser og den indflydelse, disse undersøgelser har på ortodontisk diagnostik og behandlingsplanlægning. Gennemgående viser sådanne undersøgelser, at den endelige ortodontiske diagnostik og behandlingsplanlægning i mange tilfælde ikke ændres som følge af supplerende røntgenundersøgelser. En svensk undersøgelse⁴ omfattende 70 patienttilfælde angiver således, at i 29% af de undersøgte cases var den initiale diagnose baseret på klinisk undersøgelse, studiemodeller samt patientfoto sammenfaldende med den endelige ortodontiske diagnose, og i hele 93% var den initiale behandlingsplan sammenfaldende med endelige behandlingsplan. Endvidere fandtes, at panorama røntgenundersøgelser kun havde mindre indflydelse på diagnostik og behandlingsplanlægning, medens cefalometriske undersøgelser havde en større påvirkningsgrad. Et forhold der ligeledes er fundet i en amerikansk undersøgelse⁵, hvor profilrøntgen havde en signifikant indflydelse på behandlerens vurdering af sværhedsgraden af visse typer af tandstillingsfejl.

På samme måde er det forventeligt, at behandlerens egen erfaring vil have indflydelse på såvel behov for som valg af røntgenundersøgelser. I denne forbindelse gælder det dog, at røntgenundersøgelser, selv om de i mange tilfælde ikke påvirker ortodontisk diagnostik og behandlingsplanlægning, ofte er med til at give et bedre indblik i de behandlingsmæssige risici (f. eks. rodresorptioner), der kan opstå i forbindelse med en tandreguleringsbehandling, og samtidig kan røntgenundersøgelserne også have afgørende betydning for den information og vejledning, patienten altid har krav på inden påbegyndelse af en ortodontisk behandling.

Røntgenundersøgelser er derfor at betragte som et hjælpemiddel, og omfanget af en nødvendig røntgenundersøgelse skal relateres til kompleksiteten af den ortodontiske diagnostik og ikke mindst de påtænkte behandlingstiltag. En klinisk diagnose som f.eks. krydsbid dækker således over en meget stor variation, alt efter om der er tale om dento-alveolære eller mere basalt betingede afvigelser, hvor der behandlingsmæssigt i sidstnævnte tilfælde kan blive tale om større kirurgiske indgreb til korrektion af kæbernes indbyrdes placering.

Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti har således i sit kvalitetsarbejde⁶ opdelt kravene til diagnostik og behandlingsplanlægning i to kategorier, afhængig af om det drejer sig om større behandlinger eller mindre og mere simple behandlinger. Større behandlinger kræver ud over klinisk undersøgelse tilbundsgående analyser omfattende bl.a. optagelse af ortodontisk materiale i form af studiemodeller, foto, evt. højdemål samt røntgen (profil-, hånd, OTP, enorale rtg. efter individuelt skøn og indikation), medens mindre og simple behandlinger kun af ortodontisk materiale kræver, at det skal være relevant i forhold til problemet, f.eks. studiemodeller, enorale røntgenoptagelser eller i simple tilfælde kliniske fotos eller blot den ortodontiske diagnose.

Med baggrund i ovenstående finder jeg derfor, at de stillede spørgsmål ikke for alles vedkommende kan besvares entydigt, dels da enslydende diagnoser kan have vidt forskellig baggrund, og dels da behandlingstiltag kan variere meget.

1. Skal der altid tages røntgenbilleder inden ortodontisk behandling?:

   Til dette spørgsmål finder jeg, svaret er nej.
   Røntgenbilleder er ikke altid en nødvendig forudsætning for igangsættelse af en ortodontisk behandling. Individuelle overvejelser vedrørende problemets karakter skal foretages, og erfaringen hos den enkelte behandler samt sværhedsgraden i såvel diagnostik som behandling er helt afgørende faktorer.

2. Ved hvilke ortodontiske behandlingsformer må røntgenbilleder anses for at være ubetinget nødvendige?

   For langt hovedparten af de ortodontiske behandlinger vil røntgenundersøgelse i form af et OTP og/eller evt. enorale røntgen samt profilrøntgen være en nødvendig forudsætning.

   Kendskab til tandstatus og tilstanden i det omgivende væv er en absolut forudsætning ved såvel større interceptive behandlinger som behandlinger af mere korrektiv karakter, hvad enten behandlingen foretages med aftagelig eller fast apparatur. De fleste specialtandlæger i ortodonti vil her vælge at anvende et OTP, da dette vil bibringe flest oplysninger.

   Behandlingen af tandstillingsfejl, der er eller kan være forårsaget af skelettale afvigelser, f.eks. dybe bid eller horisontale overbid samt mange trangstillinger, kræver næsten altid, at der ligeledes anvendes profilrøntgen, specielt hvor forhold omkring ansigtsvækst og kranio-facial udvikling/påvirkning skal inddrages.

   Hos voksne patienter (ingen vækst), hvor der er tale om primært dento-alveolære afvigelser, og hvor ansigtsforholdene samtidig virker velafbalancerede, kan profilrøntgen dog, såfremt den ortodontiske behandling heller ikke involverer store dento-alveolære forandringer, godt undværes. Især den erfarne specialtandlæge i ortodonti vil i disse tilfælde kunne undlade denne røntgenundersøgelse.

   Som beskrevet i redegørelsen bør specialoptagelser anvendes, hvor dette skønnes nødvendigt.

3. Ved hvilke ortodontiske behandlinger er den kliniske diagnose tilstrækkelig?

   Som ovenfor anført vil dette kun være fagligt acceptabelt for mindre, simple og veldefinerede interceptive eller korrektive behandlinger af begrænset omfang (maks. 6 mdr.).

   Det drejer sig hovedsagelig om enkeltandsafvigelser, men det kan f.eks. også være tidlig behandling af tvangsførte krydsbid, hvor der ikke er andre dentale problemer, og hvor behandlingen udelukkende består af en mindre transversel korrektion alene med det formål at eliminere en sådan tvangsføring.

Jeg håber med denne gennemgang at have besvaret Sundhedsstyrelsens spørgsmål. Ønskes yderligere oplysninger til redegørelsen, står undertegnede fortsat gerne til rådighed.

Med venlig hilsen

Preben Dømgaard
Specialtandlæge i ortodonti